自2011年最嚴(yán)抗生素管理辦法（俗稱38號(hào)令）頒布以來，細(xì)菌耐藥進(jìn)入人們視野，并迅速成為熱點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又頒布了2017年第一份抗菌藥物政策文件，即《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），值得我們認(rèn)真重新審視相關(guān)剛需趨勢(shì)的改變。
從樣本市場(chǎng)數(shù)據(jù)（上海醫(yī)藥工業(yè)信息中心提供）來看，抗感染藥物市場(chǎng)自2011年出現(xiàn)較大幅度下調(diào)，之后逐漸復(fù)蘇，市場(chǎng)緩慢增長(zhǎng)，并于2013年恢復(fù)到2010年的歷史最高水平，此后每年繼續(xù)增長(zhǎng)，2016年創(chuàng)下251億元的新高。2010年與2016年相比，抗感染市場(chǎng)仍是以頭孢菌素為第一小類，但絕對(duì)值增加無幾，份額下降顯著。顯示出抗感染市場(chǎng)是絕對(duì)剛需，且需求多元化呈現(xiàn)三大特點(diǎn)：并發(fā)癥多（特別是菌群紊亂后真菌泛濫）、細(xì)菌耐藥增多（碳青霉烯類、萬古霉素與替加環(huán)素等高速增長(zhǎng)）、新治療手段多。而這三大多元化成為2011～2016年抗感染藥增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿Α?/p>
抗感染藥品規(guī)數(shù)普遍下降
作為抗感染市場(chǎng)份額最大的頭孢菌素類，顯示出另類風(fēng)格。從銷售構(gòu)成來看，頭孢菌素的品規(guī)數(shù)量近5年下降明顯。
樣本市場(chǎng)抗感染藥2012-2016年活躍品規(guī)數(shù)變化情況
在抗感染藥物中，除少數(shù)幾個(gè)小類的品規(guī)數(shù)量（注冊(cè)證數(shù)量）有所增長(zhǎng)或基本持平，多數(shù)小類都有不同程度減少，多肽類、抗真菌類、抗肝炎病毒類、其他內(nèi)酰胺類（主要是碳青霉烯類）品規(guī)數(shù)量基本持平。品規(guī)平均產(chǎn)出大幅度上升，但其中多數(shù)為外企產(chǎn)品。頭孢菌素類剩者為王的趨勢(shì)明顯，雖然總體容量沒有明顯增長(zhǎng)，但是由于品規(guī)數(shù)量下降明顯，導(dǎo)致單品規(guī)產(chǎn)出有所增加。其他內(nèi)酰胺抗生素（碳青霉烯類）由于抗菌譜接近，因此今后的走勢(shì)會(huì)彼此影響。
嚴(yán)控碳青霉烯類使用
近年來由于臨床治療手段快速發(fā)展，抗生素藥物廣泛及不合理使用，帶來的負(fù)面效應(yīng)是醫(yī)院感染率上升和耐藥菌株增加，細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致臨床治療失敗，感染復(fù)發(fā)，增加死亡的危險(xiǎn)性等。
《通知》旨在通過確保最佳利用抗生素來抵抗耐藥性的發(fā)展，最核心的要點(diǎn)是強(qiáng)化對(duì)碳青霉烯類等特殊級(jí)抗菌藥物的管理，具體說來有以下幾點(diǎn)值得關(guān)注，包括：
1）抗菌藥物供應(yīng)目錄要求“碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型嚴(yán)格控制在3個(gè)品規(guī)內(nèi)”；
2）強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理”，尤其針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行處方權(quán)限制及會(huì)診制，緊急情況下使用處方不得超過1日用量；
3）強(qiáng)調(diào)門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，住院患者特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；
4）碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物先行實(shí)施專檔管理：臨床使用需要填報(bào)信息，并定期收集進(jìn)行分析。
可以明顯看到，對(duì)近年在臨床中重度感染領(lǐng)域有著“最后一道防線”之稱的碳青霉烯類等抗菌藥物，國(guó)家將嚴(yán)格處方審批、適應(yīng)癥使用，此類藥物傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療將受到限制，對(duì)碳青霉烯類后期市場(chǎng)走勢(shì)將產(chǎn)生不小的影響。
此外，更嚴(yán)苛的是2017年版醫(yī)保目錄中增加的限制性條款，明確規(guī)定了碳青霉烯類基本都需要有藥敏試驗(yàn)證據(jù)。由于藥敏試驗(yàn)有一定成本與周期，將極大挑戰(zhàn)現(xiàn)有臨床用藥常規(guī)。碳青霉烯類的增長(zhǎng)恐將難以持續(xù)。
復(fù)方頭孢制劑借勢(shì)上量
那么，由于政策影響，碳青霉烯類所空出來的市場(chǎng)份額將由誰來填補(bǔ)承接呢？
毋庸置疑，碳青霉烯類藥物面臨市場(chǎng)困局，與碳青霉烯類同屬β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復(fù)方頭孢制劑在其競(jìng)品受制后或?qū)⒆顬槭芤妗Ｊ紫龋诳垢腥局委煼矫妫瑥?fù)方頭孢菌素與碳青霉烯類藥物均屬于廣譜抗菌藥物，尤其是復(fù)方頭孢制劑在加入β內(nèi)酰胺酶抑制劑后對(duì)酶穩(wěn)定性與碳青霉烯類相當(dāng)，在針對(duì)當(dāng)前常見多重耐藥菌（MDR）的表現(xiàn)方面甚至優(yōu)于后者，突出表現(xiàn)在耐藥率方面相當(dāng)甚至更優(yōu)，尤其是針對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染日漸增多的定植菌鮑曼不動(dòng)桿菌，三代頭孢復(fù)方制劑耐藥率為49%，明顯低于碳青霉烯類。
而在頭孢的整體市場(chǎng)中，復(fù)方類增長(zhǎng)略快，市場(chǎng)份額擴(kuò)大明顯，復(fù)方三代頭孢和第四代頭孢累積增長(zhǎng)幅度最大。從近5年來抗感染藥物的活躍品規(guī)數(shù)來看，除卻少數(shù)品類有品規(guī)數(shù)增長(zhǎng)（如抗AIDS藥、抗流感等），其他品類持平或略有下滑（如頭孢菌素、青霉素等）。
頭孢菌素和青霉素等主流產(chǎn)品呈現(xiàn)出剩者為王的趨勢(shì)，在品規(guī)數(shù)下降的同時(shí)，總市場(chǎng)份額緩慢上升。而在復(fù)方第三代頭孢菌素類中，2016年品規(guī)數(shù)量較2012年下降30.5%，結(jié)合銷售額的增長(zhǎng)，剩者為王的趨勢(shì)越來越明顯。而頭孢噻肟+舒巴坦1.5g在占全部樣本市場(chǎng)90%左右的主流品種中，近年增長(zhǎng)迅猛，2012～2016年的復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)168.20%，成為復(fù)方三代頭孢中增速最快的品規(guī)，市場(chǎng)潛力巨大。