隨著我國醫療衛生體制改革步伐的逐步深入，醫藥行業成為近年來接受政策洗禮最密集最頻繁的行業之一。僅2016年，國家層面和各省市大約下發了1400多個政策文件，而2017年也成為諸多重磅政策文件的落地之年。
自2013年以來，以“三醫聯動”為主基調的新一輪醫改，明確推進醫保、醫藥和醫療聯動，其核心就是要破除以藥補醫機制，建立新的公立醫院運行機制。由此，醫�？刭M、降低藥占比、招標降價等藥品供給側改革政策不斷深化，對藥品終端市場增長造成巨大沖擊。IMS數據顯示，醫院終端用藥增長已從2013年前的15%～20%，驟降至個位數，2017年上半年增速僅為3.8%，創近年來新低。
隨著終端用藥增長的嚴重走低，醫藥流通行業增速也驟然放緩，并且行業盈利空間逐步縮窄。根據中國醫藥商業協會的統計數據，2017年上半年全國藥品流通收入增速僅為8.1%，創下歷史新低。
長期看，我國醫藥流通行業發展受多方因素影響，而在目前的改革攻堅階段，醫改及產業政策的影響最大。本文將現階段影響流通行業發展的重大政策因素集中打開，以還原政策密集聯動下，醫藥流通行業的外部生態。
準入生態 二次議價廣蔓延
二次議價已成各區域藥品價格形成的主要機制
從近年來的藥品招標趨勢來看，降價已成為主要基調。2015年2月，國務院辦公廳發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）明確提出：“在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整�！边@項規定正式拉開各地藥品招標在省級入圍基礎上再次進行二次議價的序幕。
自此，安徽、福建各地市、浙江寧波、紹興、溫州等地市相繼在省級招標基礎上開展各種形式的以帶量采購、醫聯體聯合議價為名的藥品、耗材二次議價。各區域均采取多省或全國最低價聯動，藥價降幅屢刷新低。
與此同時，各地GPO招采模式迅速蔓延，并已成為二次議價最有效的實現形式。從各地GPO運行模式上看，一是醫療機構作為議價的主體，直接與供貨商進行議價，帶量采購、聯合采購，如2015年4月開始進行的安徽“16+1”模式；二是以市縣為單位，由市縣行政機構代表縣醫院和基層醫療機構進行集中議價，如福建藥品分片區采購、上海的閔行模式等；三是以企業為主體，進行藥品耗材集中采購，嘉事堂模式、深圳GPO等。
無論何種模式的GPO，本質都是藥品的再降價行為，對醫藥流通企業銷售增長、利潤空間造成較大壓力。事實上，各地帶量采購、GPO等模式的實質都是在公立醫院零差率過程中因政府財政補償不到位而引發的招標主體主導的各類降價行為，實質就是醫療機構與藥品供應商的降價博弈。而在這場博弈中，分銷商通常會經歷來自上游制藥企業和下游醫療機構的壓力轉嫁，經營環境備受挑戰。
終端生態 零差率、分級診療
醫療資源結構性調整影響醫藥市場格局
醫療機構在壓縮臨床用藥的同時，拖欠流通商欠款現象日益嚴重
公立醫院一直是我國藥品銷售的最大終端，自2009年醫改以來，公立醫院藥品零差率開始實施。2016年國家醫改重點任務對公立醫院零差率的時間表正式明確，即2017年9月30日之前所有公立醫療機構藥品零差率。
根據相關政策，取消藥品加成之后，公立醫院因此減少的收入，80%通過調整醫療服務價格進行補償，10%由政府補貼，10%通過加強醫院自身管理水平降低成本。而在實際運營中，此三項無法抵消藥品加成收入的損失，因此，各區域不約而同將解決方案轉向帶量采購、二次議價。另外，基于各項補償不到位，醫療機構拖欠分銷商藥品賬款現象日益嚴重，中西部地區醫院賬期一年以上的情況比比皆是。
分級診療下分銷商面臨合規推廣、以資源換份額、賬期拖欠等尷尬局面
分級診療已成為我國醫改的重要突破口。2016年9月11日，國辦發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求2020年基本完成兩級分診的管理制度。隨著患者流的大規模轉移，分級診療毋庸置疑將重塑醫藥流通市場格局。
而在承接分級診療帶來的基層市場結構性機遇過程中，當下的商業企業通常會遭遇多類尷尬局面。
首先，目前大多數常用藥、慢病藥生產企業對基層市場準備或投入不足，有些企業甚至無基層銷售團隊，而企業根據城市中心市場做的推廣策略又不適合基層市場，基層終端資源投入少，一線銷售無槍無彈，拜訪效率極低。在此情形之下，供應商與基層醫療機構都要求基層分銷商承擔一定的產品推廣、增值服務職能；而對分銷商而言，由此產生的合規風險較高。
其次，在國家大力發展基層衛生事業的大背景下，部分省份基層醫療機構擴建、基建改造等訴求較多，由此醫療機構以醫院建設為名要求分銷商進行資源投入的現象已非個例，部分區域基層市場責令分銷商以資源換份額的現象十分普遍。
另外，基層醫療機構大多采用收支兩條線管理，對分銷商藥品賬款拖欠現象更為嚴重。
綜上，在經歷層層遴選及進入門檻洗禮之后，主流分銷商助力制藥企業拓展基層市場、保障基層藥品供應的道路實非坦途，部分區域性政策對分銷商基層業務的正常開展造成較大壓力。
“兩票制”生態 各地執行力度不一
影響流通并購步伐，影響流通企業發揮規模優勢
2017年1月19日，國務院醫改辦等八部委聯合發布《關于在公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見（試行）》，自此 “兩票制”作為深入醫改的重要突破口，各省開始全面推進。截至目前，包括西藏在內的全國31個省都已明確“兩票制”時間表。“兩票制”已進入全面執行和落地的關鍵階段。
從政策效力來看，中長期下“兩票制”勢必提升流通行業集中度，大型流通企業通過并購整合進一步壯大實力，行業呈現強者恒強的馬太效應。但是，若將目光聚焦政策執行初期的當下，則首先可以確定中國醫藥市場仍然是典型的分割型市場，受區域政策影響極大。
總體來看，目前“兩票制”各地執行力度不一，某些區域“兩票制”并未切實執行到位或是在執行中變樣、流于形式。因此，傳說中“該”被整合的區、縣鄉級商業仍以納稅大戶身份生存良好，其業務以小范圍托管縣鄉級醫院、甚至直接壟斷縣級以下純銷市場為主�；诖�，主流流通企業在網絡并購中面臨優質標的暫無被整合訴求，可并購標的又掩藏較大合規風險的局面。
其次，各地在“兩票制”執行層面，均會進行配送商遴選或配送關系的再確認。在此過程中，各區域遴選配送商標準、進度不一，尤其是地市級以下區域商遴選，地方保護主義盛行的同時，以行政區域、醫聯體、醫院單體為主體的個性化遴選十分普遍�？傊谛乱惠喪袌龈窬种厮苤校魍ㄆ髽I面臨碎片化招標、碎片化遴選，難以整合資源、集約化高效運營，嚴重影響流通企業規模優勢的發揮。
再次，隨著零差率全國范圍內推開，零差率與“兩票制”的疊加效應在一定程度上加速醫療機構藥品采購轉型。醫院采購動機和行為發生改變，醫院藥劑科由利益中心轉變為成本中心，因此藥品賬期將進一步被拉長。另外，醫院無動力查驗兩票，由此將責任轉嫁給上游流通企業，為符合“兩票”要求，流通企業必須付出更多的查驗、取證、承諾等人財物成本，都將嚴重影響流通企業的運行成本、效率和運營質量。
延伸>>>
復雜環境下，領先企業逆勢突圍
在國家改革舉措密集落地的當今階段，醫藥流通行業面臨的整體外部環境堪稱嚴峻。風云詭譎的商業環境中，仍能見證一批行業中的佼佼者，以精準、差異化的戰略思維和前瞻布局，頂住壓力、迎難而上、步步為營。外部政策生態顯現出一定程度的“不友好”，但業內仍有部分企業以差異化增長對抗環境劣勢，不斷突出重圍。
今年以來，國控在基本完成網絡布局的情況下，以批零一體化為戰略核心，大力發展零售業務，上半年整體商業板塊通過收縮開支、提高運營效益、開拓新業務等舉措保持與行業增速相同水平；華潤上半年并購加速，進入江西、海南、青海和新疆四個省份，并完成了多個地級市網絡深化項目以鞏固區域競爭優勢，同時加大對外工商合作、對內工商聯動，上半年實現較快增長。上藥商業加速網絡布局，以產業創新推動企業強勁增長，不斷深化工商聯動、批零一體化，拓展與國際領先供應鏈企業合作，實現高于行業的增長。九州通差異化聚焦消費品領域，并成功培育成為公司業績新亮點；柳州醫藥憑區位優勢以及上市募資，在省內大舉推進醫院托管及DTP業務；山東瑞康、嘉事堂實現器械業務快速突破，并逐步成為核心業務，間接帶動藥品業務的全國拓展。