2018年12月6日，“4+7”帶量采購的結(jié)果公布，醫(yī)藥股市大幅震蕩，一個多月以來，資本流出近4000億，很多公司的在研項目第二天就叫停，部分企業(yè)已經(jīng)開始策劃銷售裁員……“4+7”的威力之大，遠超過很多醫(yī)藥人的想象。在過去的一段時間里，筆者一直在思考這個問題，也參與了多個論壇，聽取了多位專家報告，在此，筆者集大家所長，再班門弄斧地談一下“4+7”。
“4+7”的威力：四兩撥千斤，將撬動整個醫(yī)藥市場
從市場規(guī)模而言，4+7的11座城市僅占據(jù)中國30%的醫(yī)藥市場；從采購量而言，“4+7”所涉及的產(chǎn)品數(shù)量價值不足100億元，但這不足100億元的市場足以撬動整個中國醫(yī)藥市場的轉(zhuǎn)變。4+7的威力是巨大的，其背后暗藏著巨大的蝴蝶效應。
首先，被“4+7”的品種都是慢性病用藥，處方量大，治療周期長，大幅降價后，節(jié)省醫(yī)療開支最多；其次，被“4+7”的品種都是同治療領(lǐng)域最有優(yōu)勢的品種，這些產(chǎn)品的大幅降價可以讓同治療領(lǐng)域的產(chǎn)品連帶性地“遭殃”。中國有句俗話叫“覆巢之下，焉有完卵？”阿托伐他汀和瑞舒伐他汀被“地板價”了，辛伐他汀和普伐他汀想獨善其身是不可能的，同樣的道理，氨氯地平的地板價，必定為帶來其它地平的地板價，恩替卡韋和替諾福韋的地板價也會帶來其它乙肝用藥的地板價……再次，從地域上而言，“4+7”的11座城市遍布中國東西南北，基本都是區(qū)域內(nèi)最具影響力的城市，即便是各地政府不價格聯(lián)動，在巨大的價格差異之下，市場也會自發(fā)地“聯(lián)動”。最后，被“4+7”的品種都是通過一致性評價的品種，這無形中給未通過一致性評價的品種帶來巨大的震懾效應，很多未通過一致性評價品種已經(jīng)自發(fā)地降價了，而且降價幅度比“4+7”更“狠”。
雖然“4+7”的31個品規(guī)的采購量只涉及70來億人民幣，平均降幅52%之后，表觀上節(jié)省的醫(yī)療開支只有40來億人民幣，但這40來億人民幣可以起到一個“四兩撥千斤”的作用，這40億人民幣將會帶來中國數(shù)千億仿制藥市場的巨變。加上嚴控輔助性用藥，2019年本土制藥企業(yè)的增長速度可能會呈現(xiàn)一個負值，制藥行業(yè)的大規(guī)模洗牌正式開始。
大家所不愿面對的“4+7”邏輯
邏輯一：擠壓銷售費用，讓仿制藥的主要利潤回歸生產(chǎn)
相比國外，我國的仿制藥價格偏高，美國90%的處方量，23%的銷售額，中國88%的處方量，卻超過40%的銷售額，表觀上，我國仿制藥依然有降價的空間。說實在的，長期在制藥企業(yè)混，制藥企業(yè)的利潤我很清楚，平均下來就10%左右。吃藥的人認為制藥是暴利行業(yè)，而制藥企業(yè)卻很冤屈，那么錢都花在哪里？答案是銷售上。我國藥品的銷售費用普遍在50%-70%，除了賬面上的銷售費用外，公關(guān)費、很大一部分員工工資都可以視為銷售費用，因為很多公司的銷售團隊規(guī)模遠遠超過研發(fā)和生產(chǎn)。
因為大家的藥品質(zhì)量都不高，每個企業(yè)都要養(yǎng)銷售團隊，仿制藥也要大規(guī)模做學術(shù)，要把別人的產(chǎn)品貶成渣，自己的產(chǎn)品夸成花。所以銷售是公司的命根子，銷售人員順理成章地成為了公司的領(lǐng)導，漸漸地，做藥的邏輯也變成了銷售邏輯。價格太低的品種，他們不賣，研發(fā)不敢立項；競爭太激烈的品種，他們不會賣，研發(fā)依然不敢立項；利潤偏低的品種，他們沒有回旋的余地，研發(fā)還是不敢立項……年底開年會了，銷售要獨立在公司其他部門之外，單獨開年會，檔次、排場都不可同日而語……
一不小心，“4+7”來了，以銷售為主導的邏輯是否需要改變了？1月18日同寫意論壇上，兩位研發(fā)出身的大咖在面對“4+7”時，給出的回答是“以前怎樣做，以后還是怎樣做，做好我的研發(fā)工作即可”。他們回答是那么坦然，事實也應該如此，“4+7”的降價幅度是52%，如果把銷售費用的50%-70%擠掉，對于藥企而言，并沒有所想地那么糟糕。不論美國還是歐洲，仿制藥都沒有人大規(guī)模做學術(shù)，三分之二以上的藥品價格最終都回歸到生產(chǎn)者，所以即便美國以超低的價格銷售仿制藥，制藥企業(yè)并沒有出現(xiàn)虧本的現(xiàn)象。
其實在過去的一個月里，筆者已經(jīng)調(diào)研了4+7絕大部分品種的原料銷售價格，初略地估算了生產(chǎn)成本，如果藥企擁有自己的原料生產(chǎn)線，制劑自主生產(chǎn)，4+7品種依然存在微薄的利潤。“4+7”是國家直采，銷售費用免了，而且還預付一部分貨款，之前的爛賬現(xiàn)象不復存在，對藥企而言，以價換量，薄利多銷，并沒有被逼上絕路。根據(jù)美國仿制藥協(xié)會的數(shù)據(jù)，很多“4+7”產(chǎn)品的中標價并不比美國的價格便宜，美國仿制藥企業(yè)為何敢如此低價地銷售仿制藥，背后的邏輯值得廣大同仁深思。
邏輯二：促進藥價下降，緩解醫(yī)保壓力
在美國，F(xiàn)DA這幾年幾乎每年都會發(fā)布news，介紹美國仿制藥的市場狀況。因為大力發(fā)展仿制藥，促進仿制藥競爭，美國的仿制藥市場開始出現(xiàn)下滑。2018年4月，F(xiàn)DA就發(fā)文稱，美國的仿制藥市場相比2016年下降了50億美元。除了FDA，美國仿制藥工業(yè)協(xié)會每年都會發(fā)布數(shù)據(jù)報告，介紹仿制藥低價機制，每年為美國節(jié)省的醫(yī)療開支，其中2018年節(jié)省的醫(yī)療開支達2650億美元。除了美國，加拿大、歐盟、土耳其、日本也有類似的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)，似乎已經(jīng)成為政府的政績的體現(xiàn)，中國長期獨立與世界大流之外是不可能的事情。
一方面因為我國仿制藥質(zhì)量不可靠，不具備替代原研的條件，另一方面是流通環(huán)節(jié)成本太高，價格方面與原研相比不存在明顯的優(yōu)勢，難以替代原研。一致性評價之后，仿制藥的質(zhì)量有了保障，促進仿制藥替代原研有了質(zhì)量基礎(chǔ)。然而光有質(zhì)量遠遠不夠，只有仿制藥價格與原研相比有足夠的優(yōu)勢，仿制藥替代原研的問題才能得到根本解決。
眾所周知，我國的原研藥不但沒有專利懸崖的現(xiàn)象，而且專利到期后在仿制藥的學術(shù)推動下，銷售額明顯地逆勢增長。在專利期內(nèi)，大部分原研因為價格高而沒有醫(yī)保，而且原研公司的學術(shù)能力有限，很多產(chǎn)品根本推不起來。在專利到期之后，因為仿制藥進入醫(yī)保，原研也搭上順風車進入醫(yī)保，在眾多仿制藥企業(yè)的推動下，原研公司的學術(shù)變得更加容易，于是銷售額出現(xiàn)逆勢增長。2017年銷售額top100（商品名，IMS）中，有18個是專利到期的原研藥，這些產(chǎn)品過去5年的銷售額普遍存在逆勢增長，中國市場對這些產(chǎn)品的平均銷售額貢獻率為39.9%，最高的產(chǎn)品是舒普深，全球92%的銷售額來自中國，其次是拜糖平，85%的銷售來自中國……
中國的醫(yī)保基金只有1.4萬億，年醫(yī)療支出卻達5萬億，如果按醫(yī)保70%的覆蓋率計算，資金缺口達2萬億。巨大的資金缺口面前，決策者首先想到的就是騰籠換鳥。第一刀砍向輔助性用藥，第二刀就砍向仿制藥價格，兩刀砍下去，有望節(jié)省出2000-4000億的醫(yī)療開支。盡管如此，2000-4000億在超過2萬億的醫(yī)療資金缺口面前，依然只是杯水車薪。我國是一個未富先老的國家，老齡化的壓力巨大，現(xiàn)在還只是老齡化的開始，未來第三刀砍向哪不好說，但加大財政投入、引入商業(yè)保險才是解決根本辦法。
邏輯三：迫使企業(yè)創(chuàng)新、出海，迫使行業(yè)整合
一方面，只有仿制藥價格大幅下降，才能節(jié)省醫(yī)療開支，醫(yī)保才能騰籠換鳥去覆蓋有重大臨床需求的創(chuàng)新藥。如果只是口頭上說鼓勵創(chuàng)新，或者是研發(fā)上給予少量的補助，這對企業(yè)而言聊勝于無，對于創(chuàng)新藥企業(yè)而言，最大的鼓勵莫過于產(chǎn)品被納入醫(yī)保。只有被醫(yī)保報銷，產(chǎn)品才能賣起來，只有產(chǎn)品賣起來，研發(fā)成本才能得到均攤，只有研發(fā)成本得到均攤，巨額的研發(fā)投資才能得到回報，創(chuàng)新才能得以良性循環(huán)。另一方面，仿制藥價格大幅下降了，企業(yè)不得從重銷售的模式向重研發(fā)的模式轉(zhuǎn)移。在過去幾年里，我國的制藥企業(yè)，銷售費用往往數(shù)倍于研發(fā)費用，“4+7”降價之后，仿制藥變成了拼技術(shù)和拼成本的游戲，為了生存，很多企業(yè)將被迫砸鍋賣鐵搞研發(fā)。
我國制藥企業(yè)眾多，目前還有4000多家企業(yè)，4000多家制藥企業(yè)總研發(fā)投入不過540億人民幣（約合75億美元），從總量而言，540億元接近日本制藥企業(yè)研發(fā)投入的一半，美國研發(fā)投入的六分之一，但均分到各企業(yè)，我國制藥企業(yè)的平均研發(fā)投入僅1300萬元。1300萬能做啥，也就夠申報1.5個仿制藥。這就是為什么埃索美拉唑有上百個受理號，左乙拉西坦有上千個受理號的原因。大量的低質(zhì)量重復，不但浪費了藥企的大量研發(fā)資源，而且國家的審批成本、監(jiān)管成本也會大幅增加，結(jié)局是產(chǎn)生大量的僵尸文號。
目前我國已經(jīng)加入了ICH，我國近幾年的政策沿革極其相似于日本的20世紀八、九十年代。日本因為醫(yī)療支出失控，完全打開了國內(nèi)的醫(yī)藥市場。隨著國際制藥巨頭的涌入國內(nèi)，日本制藥企業(yè)被迫合并重組，在短短十年間，日本的制藥企業(yè)數(shù)量從1500家下降到300家。通過不斷的合并與重組，日本的行業(yè)集中度大幅提高，不但擁有直接對抗歐美制藥巨頭的能力，還具備了出海謀生的能力。因為日本醫(yī)藥市場規(guī)模有限，隨著競爭的不斷加劇，藥價的大幅下降，日本制藥企業(yè)不得不降低對本土市場的依賴來保障利潤水平。
如今日本的制藥巨頭都是不斷重組與合并起來的，中國企業(yè)要做大做強，也離不開合并重組，只有將540億的研發(fā)投入集中到100家左右的企業(yè)手中，中國才有望研發(fā)出全球認可的創(chuàng)新藥。然而創(chuàng)新與出海是相輔相成的，全球創(chuàng)新藥市場主要集中在北美、歐洲和日本，不走出國門，創(chuàng)新藥的經(jīng)濟價值將永遠得不到充分的體現(xiàn)。
邏輯四：促進醫(yī)療體制的改革
其實醫(yī)改的話題已經(jīng)提了多年，“4+7”只是醫(yī)改大局中的一步棋。為了解決以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，國家已經(jīng)實施了多項政策改革，搞了“分診制度”，“兩票制”，“醫(yī)保按病種支付”，“醫(yī)藥分家”，“允許醫(yī)生兼職”等等。“4+7”的巨大作用是讓醫(yī)生沒有可“撈”的，雖然上海也曾出現(xiàn)過醫(yī)生不開帶量采購的品種的現(xiàn)象，但最終也在強制執(zhí)行下完成任務。因為仿制藥價格的大幅下降，醫(yī)生的收入可能會因之大幅下降，醫(yī)學人才的流動性有望大幅增加，醫(yī)療資源高度集中在三級醫(yī)院的現(xiàn)狀才有望得到本質(zhì)地改變。
之前有個朋友跟我提起，他之前帶幾個老外去參觀朝陽醫(yī)院，剛到朝陽醫(yī)院門口，看到人山人海的患者，老外拿出手機狂拍，那種吃驚程度絲毫不亞于命中百萬大獎。說實在的，中國醫(yī)療資源的集中度大大超過了老外的想象，國外流行的私募醫(yī)療，社區(qū)醫(yī)療，家庭醫(yī)生的模式，在中國都沒有發(fā)展起來，一個小感冒跑跑三甲醫(yī)院是再平常不過的事情。“4+7”之后，這種局勢有望得到一定的改變。
邏輯五：促進藥企戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型與升級
雖然“4+7”的價格下降會刺激巨大的用藥需求，但“以價換量”難以彌補利潤的損失。“4+7”之后，仿制藥地板價可能會是一種常態(tài)，藥企的工作重心必須要從銷售向研發(fā)生產(chǎn)轉(zhuǎn)移。從研發(fā)層面技術(shù)升級，布局有技術(shù)門檻的品種，是應對價格戰(zhàn)的最有效方式；從生產(chǎn)層面改進生產(chǎn)線，優(yōu)化生產(chǎn)工藝降低生產(chǎn)成本也是制勝的關(guān)鍵因素。
一致性評價還得做，不做一致性評價就是“等死”，但做一致性評價并不一定是“找死”，只有產(chǎn)品才有未來，產(chǎn)品越多，話語權(quán)越大。當然了，產(chǎn)品還是要選擇性地做，做自己擅長的產(chǎn)品，做有特色的產(chǎn)品，做有臨床需求的產(chǎn)品，做有臨床優(yōu)勢的產(chǎn)品。
雖然多元化是在行業(yè)危機關(guān)頭度過難關(guān)的有效方式，但上世紀六七十年代的多元化大潮中，很少有藥企吃到甜頭，絕大部分企業(yè)繞了一個大圈又回到了原點。筆者之前總結(jié)過歐美制藥巨頭成功的經(jīng)驗，要搞好多元化，要不斷地收購新興產(chǎn)業(yè)，剝離夕陽產(chǎn)業(yè)，而這是中國藥企的弱項，而且多元化成功的公司，都是市場運作能力極強的公司，因此并不是所有公司都適合多元化，應對“4+7”的最有效方式就是積極技術(shù)升級和產(chǎn)業(yè)升級。
邏輯六：仿制藥巨頭的沖擊在所難免
加入ICH并不是簡單遵守指南的條條框框，打開醫(yī)藥市場，與國際接軌在所難免。然而醫(yī)藥市場一旦被打開，一旦國際化，中國仿制藥企業(yè)必將遭到國際仿制藥巨頭的沖擊。很多人認為仿制藥巨頭不可能大規(guī)模進入中國，為了辯駁這種觀點，筆者可以給出以下十點理由：第一、美國仿制藥競爭白熱化，仿制藥巨頭戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移是勢在必行；第二、中國加入ICH，市場逐漸打開，逐漸規(guī)范化，為他們進入中國提供了基礎(chǔ)；第三、中國是世界第二大仿制藥市場，在行業(yè)洗牌期間可以乘虛而入；第四、很多產(chǎn)品國內(nèi)企業(yè)無法通過一致性評價，為避免藥品短缺，國家可能會“引狼入室”；第五、引入仿制藥巨頭進入中國，能夠促進競爭，進而降低藥價，國家為了控制醫(yī)療支出，有理由“引狼入室”；第六、制藥全球化是時代發(fā)展的趨勢，國家沒有理由一直將其拒之于門外；第七、如果國家?guī)Я坎少徣鎸嵤轮扑幘揞^無需在中國建銷售管線，布局中國將會更加容易；第八、已經(jīng)開始承認國外臨床數(shù)據(jù)（包括BE），仿制藥進入中國的成本會更低；第九、注冊申請積壓問題已解決，為他們快速進入中國鋪平了道路；第十、山德士以諾華為依托，仿制藥已經(jīng)在中國銷售多年，已經(jīng)站穩(wěn)根基，梯瓦收購了Ivax，控股了貝克諾頓制藥廠，收購阿特維斯獲得常州華生，也在國內(nèi)擁有據(jù)點，而邁蘭正在尋求國內(nèi)企業(yè)合作，寄希望于MAH或進口注冊，把產(chǎn)品引入國內(nèi)。
小結(jié)
“4+7”是國家的頂層設計，這步棋走得妙而絕。“4+7”的蝴蝶效應必將導致產(chǎn)品廣度和地域廣度的大幅降價，最終將撬動整個仿制藥市場。除了仿制藥，輔助性用藥，中成藥也會連帶的遭殃。之前外出講課的時候，還有中成藥銷售人在幸災樂禍化學藥的“4+7”，說他們中成藥是獨家品種，“4+7”波及不到他們，而且醫(yī)生因為開化學藥沒有“撈”的了，會大幅增加中成藥的處方量。還是那句話，‘覆巢之下，焉有完卵’，如果醫(yī)生放著治療成本只有20元的化學藥不用，使用治療成本達200元的中成藥，我想即便患者不去找大夫算賬，醫(yī)保局也要去找大夫算賬了。
以藥店作為銷售渠道的產(chǎn)品也不要高興太早，醫(yī)院藥品價格太便宜，患者不僅會跑到醫(yī)院開藥，醫(yī)院門口的藥販子也可以讓你在藥店的高價藥遭受致命地沖擊……CMO也不要高興太早，現(xiàn)在氨氯地平的中標價都降到0.15元/制劑單位了，我就不信還有CMO敢報價0.25元/制劑單位的加工費。CRO，CSO就更不用說了，“4+7”對他們的沖擊更加直觀……
總而言之，“4+7”的效應是多重的，對行業(yè)的沖擊力是巨大的，大家切勿心存僥幸，不要妄想國家會顧忌行業(yè)發(fā)展再來一個“保姆政策”，“4+7”只是降價的開始，也是行業(yè)洗牌的開始。面對“4+7”，最有效的方式是以積極的心態(tài)，主動布局，積極應對。既然是洗牌，我相信肯定有人能夠拿到好牌，雖然是寒冬，我們眼里要看到梅花，而不是白雪……