1月22日，寧夏與四川又發布了相關藥品撤銷掛網的消息。去年，山西、四川、湖北、甘肅、遼寧、內蒙古等多個省區就已出現大面積的藥企主動棄標現象。2019年伊始，各省藥采辦關于生產企業流標、撤標通知頻出，就連“4+7”城市帶量采購目錄產品伊馬替尼片也名列其中。
流標撤標頻現
1月4日，上海市醫藥集中招標采購事務管理所發布通知稱，收到康芝藥業申請，因成本上漲無法按原價繼續供應，經研究決定，自1月7日起取消該藥品采購資格。
1月8日，內蒙古自治區藥品器械集中采購服務中心發布《關于公布安徽金太陽生化藥業有限公司等企業申請部分藥品取消掛網資格的通知》。通知中稱，2018年5月1日-12月31日，由于原料上漲、生產線改造、環境污染等原因導致許多藥品停止生產，安徽金太陽生化藥業有限公司、拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司等43家藥品生產企業（代理企業）申請取消108個藥品掛網資格，并遞交全國統一不供貨承諾函，承諾“申請退出入圍結果藥品在內蒙公布退出結果后，若在其他省市有供應，接受屆時列入不良記錄名單，并依照《內蒙古自治區藥械集中采購不良記錄管理辦法》進行處理”。
1月15日，河南省醫藥集中招標采購聯席會議辦公室發布《關于規范部分抗癌藥品采購使用的通知》指出：Novartis Pharma Produktions GmbH德國、江蘇豪森藥業集團有限公司和石藥集團歐意藥業有限公司等3家企業生產的伊馬替尼片（0.1g）在本次抗癌藥專項集中采購議價工作中均未確認專家建議價，整組流標。為保障臨床用藥，經研究，上述3家企業生產的伊馬替尼片（0.1g）醫療機構均可采購使用。
1月22日，寧夏藥品集中采購網發布《關于取消厄多司坦膠囊等48個品規藥品中標（掛網）資格的通知》，其中有46個申請撤銷掛網藥品，2個申請廢標藥品。同日，四川省藥械集中采購服務中心發布《關于部分藥品撤銷掛網并給予不良記錄的通知》稱，河南福森藥業有限公司生產的吡拉西坦注射液（規格：20ml：8g）和元胡止痛口服液（規格：每支裝10ml*10）申請撤銷掛網，將該公司列入一般不良記錄，自處理決定公布之日起，涉事產品一年不納入四川省集中分類采購范圍。
面對時下各藥企流標、撤標的申請緣由，大部分藥企直言因環保、壟斷等原因導致原料藥價格頻頻上漲，企業生產成本大幅提高所致。那么，剛剛過去的“4+7”城市帶量采購中部分品種流標是否與此有關？
采購量不足2%產量
國家醫療保障局成立后主導的“國家第一標”——“4+7”城市帶量集中采購公布結果，引發行業內轟轟烈烈的大討論。最終有25個藥品集采中選，采購成功率81%。其中，通過一致性評價的仿制藥22個，占88%，原研藥3個，占12%。此外，6個流標品種分別為阿莫西林膠囊（石藥）、阿奇霉素片（石藥）、曲馬多片（石藥）、卡托普利片（常州制藥廠）、阿法骨化醇片（藥友）、注射用阿奇霉素（海南普利）。筆者試以阿莫西林膠囊為例，分析這些品種的流標原因。
阿莫西林是常用抗生素。作為普藥中的典型產品，生產廠家眾多，競爭尤為激烈。膠囊劑是阿莫西林口服常釋劑型中的主要劑型，占80%以上的市場份額。目前，國內有144家企業有阿莫西林膠囊生產文號，55家有阿莫西林顆粒生產文號，12家有阿莫西林片生產文號。
米內網數據顯示，截至1月18日，阿莫西林膠囊也是一致性評價申報人氣最高的品種，備案參比制劑有126個，其中36個申報獲受理，通過一致性評價的企業為4家。
從采購文件中可知，此次阿莫西林膠囊采購量僅為5614.6萬粒。根據2016年醫藥統計年報數據，0.25g阿莫西林膠囊全國產量為2389407.07萬粒，石藥中諾產量為324300萬粒。此次阿莫西林膠囊采購量占全國產量的比例不足1%，占石藥中諾產量比例僅為2%�！�4+7”城市帶量采購是想通過量來達到降價目的。很明顯，阿莫西林膠囊采購量過小，企業參與積極性不高。
無法滿足報價要求
采購文件指出：申報價格符合降幅要求且達成一致意見的，即可獲得擬中選資格。若不參加或不接受議價談判的，該品種作流標處理，且將影響企業在試點地區所涉藥品的集中采購。降幅以試點地區2017年底最低采購價為計算基準。
雖然文件沒有具體說明降幅必須達到多少，但可以從其余產品最后的中標結果來判斷。根據媒體介紹，中標產品與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，藥價平均降幅52%，最高降幅達到96%。此外據網傳，聯合采購辦公室議價談判時要求藥企最低降幅為10%。
阿莫西林膠囊之前作為基藥目錄產品，經歷了基藥時期“雙信封”獨家中標的混戰時代，各藥企大打價格戰，甚至不惜以低于成本價的價格中標謀取市場份額，可以說阿莫西林膠囊的中標價格相當低廉。發改委2014年發布國家低價藥目錄，將其納入低價藥管理，實行低價藥掛網采購后，產品價格才有所回升。
根據統計可知：石藥中諾的阿莫西林膠囊（0.25g*24粒）在試點城市最低中標價為上海市，為2.48元/盒。若按談判要求最低降幅10%則為2.23元/盒，即0.093元/粒。
原料藥價格上漲60%
近年來，環保問題是國家和各省市整治的重點，“環保仗”已經動真格。2017年以來，尤其是《環保稅法》2018年1月1日正式實施后，國家及省市級環保監管堪稱有史以來規模最大、懲治力度最嚴，環保督查“回頭看”更加大了醫藥行業人士對“會否再掀起一股停產潮和漲價潮”的憂慮。
隨著環保成本上升、環保整治從嚴，不少實力較弱的中小原料藥企退出超出預期，部分企業陸續停產、搬遷，停產時間延長，產能減少，導致眾多小品種原料藥缺貨斷貨，很多原料藥的價格頻頻上漲。
環保帶來的成本壓力、仿制藥一致性評價、“兩票制”等政策均使原料藥市場更加集中，行業集中度提升也必將加劇原料藥壟斷，壟斷是推高藥價的又一黑手。結合目前市場報價，與2016年相比，阿莫西林原料藥價格增長近60%。
基層市場銷售占大頭
阿莫西林作為一種廣譜抗生素，臨床上已經形成固定的用藥習慣。經過長期的市場銷售，消費者已經認識產品，無需廣告宣傳，消費者也能接受。尤其是在目前國內“大病進醫院，小病進藥店”醫藥消費習慣引導下，消費者往往直接去藥店或診所購買。
阿莫西林膠囊的主要市場是縣以下醫療機構及OTC零售渠道，這些市場的銷量超過半壁江山。據米內網報道，2017年中國城市公立醫院、縣級公立醫院、城市社區衛生服務中心以及鄉鎮衛生院終端及中國城市零售藥店終端的阿莫西林總銷售額為26.34億元。其中，阿莫西林膠囊在中國公立醫療機構終端的銷售額為9.78億元；在中國零售藥店終端的銷售額為10.81億元，基層醫療機構及零售藥店的銷售比例高達78%。
綜上，筆者認為此次石藥中諾的阿莫西林膠囊可能基于采購量過小、談判價過低、原料成本上漲、銷售渠道不同的考慮，放棄“4+7”城市帶量采購。
采購避免“一刀切”
如何避免下一次“國家標”再出現流標？筆者認為，可從國家政策制定和生產企業擔當兩方面入手。
國家相關部門在制定帶量集中采購方案時應當更加貼近實際，對采購目錄具體分析、區別對待，不能簡單“一刀切”，規定最低降價幅度。尤其是在各行業漲價潮的背景下，切實考慮藥品生產成本上漲等問題，避免中標后再流標。期待相關部門在開展下一輪“國家標”時，能做足市場調研，先從臨床使用率高、產品單價高、毛利高的藥品著手，切實降低患者經濟壓力。
生產企業應當主動積極參與，正確認識國家實行帶量采購解決藥價虛高問題的決心和力度，企業未來發展勢必要進行產品結構轉型升級。但是，目前生產企業需要承擔一定的社會責任。采購目錄中利潤小、采購量低的產品，換個角度看，不用帶金銷售進入醫院渠道，何嘗不是給企業做了個活招牌？讓醫生認識到產品的優勢，不正是免費培養了醫生的品牌認知度？塞翁失馬，焉知非福？生產企業決策者可以好好衡量自己心中的那桿秤。