近日，多個自媒體報道了國家衛健委藥政司印發2020年工作要點的新聞。據報道，藥政司今年工作要點之一就是“推動基本藥物制度落實落地”。
具體舉措包括：
指導地方開展基本藥物制度綜合試點，鼓勵城市醫療集團和縣域醫共體建立統一用藥目錄和供應保障機制，促進上下級醫療機構用藥銜接。推進公立醫療機構基本藥物配備使用管理，進一步提升基本藥物使用占比。全面調研評估2018年版國家基本藥物目錄實施情況，收集分析各級醫療機構藥品配備使用情況。研究修訂國家基本藥物目錄管理辦法，優化目錄遴選調整程序，適時啟動目錄調整工作。
這是否意味著，基藥目錄又現調整信號？然而在當下，重提調整基藥目錄卻有點“苦澀”。
基藥一路走來有點尷尬
2009年8月18 日，兩個文件同時發布，一個是《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《意見》），另一個是《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》。
《意見》第一句話就是“為保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔……”可見建立國家基本藥物制度目的很明確，也很單純，就是保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔。這一出發點與醫改的目標顯然是完全一致的。
《意見》首先明確基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。
《意見》規定，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類機構也都必須按規定使用基本藥物。政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機關按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定，實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。
這一規定后來被濃縮為：基層醫療機構只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級集中招標采購，統一由政府確定的配送企業配送，只能通過省級藥品集中采購平臺網上采購，必須實行零差率銷售，醫療機構不能“二次議價”。
由上述文件規定轉變為下面的操作是否準確，大家有自己的理解，但筆者認為有一點也許是“走偏”了，那就是文件規定的“政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”，原文強調的是 “全部配備和使用”而不是“只能配備和使用”，強調的是能夠保障供應，公眾可公平獲得，而不是只能怎么招、怎么采、怎么送、怎么賣。最后既不能保障供應，公眾也不能公平獲得。
于是，基藥制度推行的工作重點就轉變到解決短缺藥品上來。
2014年4月，原國家衛計委、發改委、工信部、財政部、人社部等八部委印發了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態監測、加強綜合監管、做好社會宣傳等八項舉措。
與此同時，積極推進品種放開和價格放開。
2014年9月，國家衛生計生委又印發《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫療機構，除了基本藥物外，還可從醫保或新農合藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的非基藥。
醫改先鋒安徽早在這一年3月，制定出臺一份包含1118種藥物的全省公立醫療機構基本用藥目錄，實行“一個目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮醫保病人還是新農合病人，不管是省級醫院還是鄉鎮衛生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對不同層級醫院使用目錄藥品比例進行控制。
2015年9月8日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。這些政策實際上就明確放開基層用藥。
2017年4月8日，北京市陽光采購擴充基層醫療機構目錄，原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，實現用藥完全一致。
尺度最大的要數廣東。2017年7月7日，廣東省衛生計生委出臺《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，明確不再對各級醫療機構配備使用國家基本藥物的品規數量和金額比例作具體要求。此舉被認為是宣告“基藥正式瓦解”。
2017年8月1日，遼寧省發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫療機構實行統一采購平臺、統一采購目錄。
2018年1月31日，天津市醫藥采購中心發布《天津關于調整基層醫療機構藥品網上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫療機構藥品網上采購范圍，與二、三級醫院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫療機構用藥目錄全部統一，基層用藥不再受限。
而關于藥品價格放開，最早的文件是2015年2月，國務院辦公廳關于完善藥品集中采購工作的指導意見（國辦發〔2015〕7號）印發。意見認為，醫院作為采購主體，按中標價格落實帶量采購。而這里的帶量采購實際上就是量價掛鉤，即不禁止“二次議價”。
2015年5月初，經國務院同意，國家發展改革委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部等部門發出通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，同步完善藥品采購機制，強化醫保控費作用，強化醫療行為和價格行為監管，建立以市場為主導的藥品價格形成機制。
2015年10月，中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見印發，指出：價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。“意見”將醫藥價格改革列為六大重點領域一并進行改革之一，徹底回擊了一些醫改專家醫藥行業不適應市場，醫藥價格必須由政府管制的觀點。
此外，“意見”還要求積極穩妥推進醫療服務價格改革，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。落實非公立醫療機構醫療服務市場調節價政策。公立醫療機構醫療服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務項目價格實行市場調節價，其中醫保基金支付的服務項目由醫保經辦機構與醫療機構談判合理確定支付標準。進一步完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
一切發展似乎正在順著潮流而動。
就在人們普遍認為，基藥制度行將廢除之際，2018年9月19日，國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見（國辦發〔2018〕88號）印發。意見認為，國家基本藥物制度是藥品供應保障體系的基礎，是醫療衛生領域基本公共服務的重要內容。新一輪醫改以來，國家基本藥物制度的建立和實施，對健全藥品供應保障體系、保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負擔發揮了重要作用。同時指出，也還存在一些問題，需要進一步完善。
在大家最為關注的目錄與價格方面，意見指出：完善目錄調整管理機制。優化基本藥物目錄遴選調整程序，綜合藥品臨床應用實踐、藥品標準變化、藥品新上市情況等因素，對基本藥物目錄定期評估、動態調整，調整周期原則上不超過3年。對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調入程序。堅持調入和調出并重，優先調入有效性和安全性證據明確、成本效益比顯著的藥品品種；重點調出已退市的，發生嚴重不良反應較多、經評估不宜再作為基本藥物的，以及有風險效益比或成本效益比更優的品種替代的藥品。特別指出：原則上各地不增補藥品，少數民族地區可增補少量民族藥。說明，基藥目錄，只能國家定。
對于藥品價格如何確定，意見指出，對于臨床必需、用量小或交易價格偏低、企業生產動力不足等因素造成市場供應易短缺的基本藥物，可由政府搭建平臺，通過市場撮合確定合理采購價格、定點生產、統一配送、納入儲備等措施保證供應。充分考慮藥品的特殊商品屬性，發揮政府和市場兩方面作用，堅持集中采購方向，落實藥品分類采購，引導形成合理價格。做好上下級醫療機構用藥銜接，推進市（縣）域內公立醫療機構集中帶量采購，推動降藥價，規范基本藥物采購的品種、劑型、規格，滿足群眾需求。
尤其值得關注的是，意見在“降低群眾藥費負擔”一節中指出，完善醫保支付政策，對于基本藥物目錄內的治療性藥品，醫保部門在調整醫保目錄時，按程序將符合條件的優先納入目錄范圍或調整甲乙分類。對于國家免疫規劃疫苗和抗艾滋病、結核病、寄生蟲病等重大公共衛生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負擔。這實際上似乎是告誡人們，當初基本藥物制度中設計的“基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”這一點，已經被廢了。
基藥走向沒落的兩個“催化劑”
是什么導致這種尷尬的境地？除了制度本身缺陷原因外，導致基藥制度不能實現設計目標的，還有兩個重要“催化劑”。
一個是政府機構改革，醫保強勢介入并快速接盤。
2018年3月，全國兩會通過了國家機構改革方案，國家醫療保障局組建。從職能上看，“組織制定城鄉統一的藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄和支付標準，建立動態調整機制，制定醫保目錄準入談判規則并組織實施。組織制定藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目醫療服務設施收費等政策，建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制，推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制，建立價格信息監測和信息發布制度。制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。”已經劃歸醫保局，推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障人民群眾就醫需求、減輕醫藥費用負擔也是國家醫保局必須完成的職能轉變。
在醫保局內設機構里，專設了“醫藥價格和招標采購司”，其主要職能是：擬訂藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策并組織實施，建立價格信息監測和發布制度。擬訂藥品、醫用耗材的招標采購、配送及結算管理政策并監督實施，推進招標采購平臺建設。內設醫藥價格處（綜合與信息監測處）、招標采購處兩個處（室）。
實際上，醫保目錄就是醫療機構臨床用藥的指揮棒，更多的影響著醫生用藥的行為，再加上打擊騙保的力度加大手段增多，無疑醫保目錄已經更多地左右了醫院，誰還會把心思放在基藥目錄呢？
另一個是一個天上不能有兩個“太陽”，醫保目錄有真實力。
當臨床應用中兩個目錄的同時出現實際上也給臨床和病人造成了很多麻煩。在醫院藥品系統內也必須兩個標注。
2019年4月17日，國家醫療保障局公布了《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》。方案從征求意見到出臺的風風火火，從17版醫保目錄出臺至今不足兩年，都讓人感到醫保的強勢來襲。
不管是方案認為調整目錄是為了“進一步提高參保人員用藥保障水平，規范醫保用藥管理”，還是目標任務中“根據基金支付能力適當調整目錄范圍，努力實現藥品結構更加優化，管理更加規范，進一步提高醫保基金使用效益，提升醫保藥品保障水平，有效緩解用藥難用藥貴”的表述，不管是基本原則中“在基金可負擔的基礎上，突出臨床價值，補齊保障短板，提升保障效果，適當調整目錄范圍”，“立足我國經濟社會發展水平，綜合考慮醫保基金承受能力、參保人負擔水平和臨床用藥需求，堅持基本醫保定位，既盡力而為，又量力而行，合理確定用藥范圍和水平，實現保障范圍與保障能力相匹配”，還是在調入藥品中“優先考慮國家基本藥物”，“在甲乙類別調整過程中，優先考慮基本藥物”，都預示著“基本藥物”并不必然進入醫保藥品目錄內，更不會享受“報銷比例明顯高于非基本藥物”的優惠待遇。
與此相一致的是各地對待基藥的態度。各地基藥占比要求下降，廣東更是不再以金額比計算基藥在各級醫療機構使用比例，而是以品種比計算。這一切，都讓人覺得基藥正在成為一個象征一個符號。
如今，在各種政策的風風雨雨里，基藥如杜甫的茅屋，隨時有被風吹散，茅飛渡江灑江郊的可能，與其如此“堅持”，不如順應大勢與醫保目錄合二為一。因為 “基本藥物”時代已經變遷，使命早已完成，而實踐已經一次又一次證明，基本藥物最初設想的保障和控費兩大功能，實在是太重太重，讓基藥難以承受。
新法規能否讓基藥重獲生機？
然而，就在基藥目錄與醫保目錄讓基層醫療機構和患者左右為難之時，即將于2020年6月1日實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》卻又一次加固了基藥的地位：
第五十九條明確規定：
國家實施基本藥物制度，遴選適當數量的基本藥物品種，滿足疾病防治基本用藥需求。國家公布基本藥物目錄，根據藥品臨床應用實踐、藥品標準變化、藥品新上市情況等，對基本藥物目錄進行動態調整。基本藥物按照規定優先納入基本醫療保險藥品目錄。國家提高基本藥物的供給能力，強化基本藥物質量監管，確保基本藥物公平可及、合理使用。
但最核心的也許是兩點，一是納入基本醫療保險藥品目錄的“優先”能夠優先到什么程度，二是確保基本藥物公平可及、合理使用到底能不能真的公平可及。