隨著國家組織藥品集中采購的公告更新，更大范圍的藥品帶量采購正在運(yùn)籌中。
近日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布了聯(lián)合采購辦公室的一則通知，內(nèi)容為開展86個品規(guī)的藥品相關(guān)基礎(chǔ)信息采集工作。換言之，第三批藥品帶量采購拉開序幕。早些時(shí)候，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）有關(guān)司室召開座談會，就生物制品（含胰島素）和中成藥集中采購工作聽取專家意見和建議。
繼第一、二批集采著力在化藥品種上砍價(jià)后，國家醫(yī)保局的“靈魂砍價(jià)”觸角延伸至更多化藥品規(guī)，甚至生物制品及中成藥。
一端是需要長期服藥的慢性病、特殊病患者，另一端是有限的醫(yī)保基金。如何兼顧兩端，促使更多臨床用量大、醫(yī)保支付壓力大的藥物降價(jià)保供，惠及慢特病患者，考驗(yàn)著各級醫(yī)保局的議價(jià)談判方案。
“談起來非常艱難。”武漢市醫(yī)保局的相關(guān)人士對記者直言。今年1月，武漢率先試水胰島素帶量采購，以170.57萬支的總采購量，與諾和諾德、通化東寶等企業(yè)進(jìn)行議價(jià)談判。創(chuàng)新升級“以量換價(jià)”形式后，武漢醫(yī)保局最終促成，部分中標(biāo)胰島素類藥品單價(jià)最高降43%。
以量換價(jià)再升級
同一個分組中，降價(jià)幅度小的藥企，就讓降價(jià)幅度大的藥企來替代。
建立常態(tài)化的集中帶量采購制度，將采購范圍向更多藥品、器械拓展，正從某種程度上變現(xiàn)著“以國家為單位進(jìn)行藥品的集中采購”這一初始定義，采購范圍擴(kuò)大已成定局。
化藥集采品種增加的同時(shí)，高值醫(yī)用耗材和中成藥、生物藥的集中帶量采購也提上了日程。
7月15日至16日，國家醫(yī)保局有關(guān)司室召開座談會，就生物制品（含胰島素）和中成藥集中采購工作聽取專家意見和建議，研究完善相關(guān)領(lǐng)域采購政策，推進(jìn)采購方式改革。
國信證券在最新研報(bào)中指出，本次座談會僅為初步征求意見，后續(xù)政策仍具有較大不確定性。預(yù)計(jì)生物藥后續(xù)將選擇部分品種率先試點(diǎn)再逐步推廣擴(kuò)大范圍，中成藥大規(guī)模集采的前提條件可能尚不成熟。
實(shí)際上，國家醫(yī)保局2019年11月的一次調(diào)研，悄然為生物藥品種集采敲定試點(diǎn)。
據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)動態(tài)信息顯示，2019年11月21日，國家醫(yī)保局局長胡靜林在湖北省武漢市調(diào)研高血壓糖尿病門診用藥保障和藥品集中帶量采購工作。“胡靜林對武漢市探索非過評藥品集中帶量采購給予充分肯定，強(qiáng)調(diào)要認(rèn)真落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購擴(kuò)圍結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，鼓勵各地探索建立常態(tài)化的集中帶量采購制度，研究將采購范圍向高值醫(yī)用耗材和非過評藥品等拓展，持續(xù)降低患者用藥負(fù)擔(dān)。”
上述調(diào)研過后不久，武漢市藥械集中帶量采購服務(wù)平臺在2020年1月3日發(fā)布了《關(guān)于武漢市胰島素類藥品帶量議價(jià)的通知》，率先試水糖尿病用藥胰島素的帶量采購。帶量采購的胰島素類藥品品種范圍包括人胰島素（第二代胰島素）、胰島素類似物（第三代胰島素）兩大類，約定采購量約為170.57萬支。參與議價(jià)談判的諾和諾德、禮來、通化東寶、甘李藥業(yè)等九家企業(yè)，被分為七組進(jìn)行議價(jià)談判。按照胰島素類型分成的七組分別是：重組人胰島素、預(yù)混人胰島素、中效人胰島素，長效人胰島素、短效類似物、預(yù)混類似物、長效和超長效類似物。
“分好組后，組內(nèi)是可以替代的。同一個分組中，降價(jià)幅度小的藥企，就讓降價(jià)降幅大的藥企來替代。實(shí)際上就是，誰降價(jià)幅度大，誰就可以在同組中拿到更大的量。我們實(shí)施的量價(jià)掛鉤原則，就是哪一家降價(jià)幅度大，就給一個更多的比例。”上述武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)說道。
從公布的談判細(xì)則上看，武漢胰島素帶量采購中，根據(jù)階梯降幅來給予市場份額，若降幅少于5%，將拿出對應(yīng)產(chǎn)品2018年超過50%的份額，供同組內(nèi)降幅大的企業(yè)分配；若降幅在5%～10%，則可直接獲得其原市場份額的70%；若降幅大于10%，則可直接獲得其原市場份額的90%；同組內(nèi)每個產(chǎn)品剩余部分進(jìn)入替代總量，替代總量按50%、30%、20%的份額分配，降幅靠前（絕對金額）的前3家可以獲得。
該負(fù)責(zé)人介紹稱，在武漢市胰島素類產(chǎn)品的帶量采購談判中，大部分參與企業(yè)中選，實(shí)際采購量超過計(jì)劃采購的170.57萬支。談判議價(jià)的胰島素類產(chǎn)品，降價(jià)幅度差異性比較大，最高降幅43%。
胰島素市場或生變
假設(shè)胰島素集采落地，將加速胰島素市場的進(jìn)口替代，同時(shí)進(jìn)一步提升胰島素使用滲透率。
參與上述議價(jià)談判的藥企中，既包括諾和諾德、禮來、賽諾菲三家跨國藥企，也包括通化東寶、聯(lián)邦制藥、譽(yù)衡制藥、甘李藥業(yè)、天麥生物等國內(nèi)藥企。
據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士透露，胰島素類藥品進(jìn)行集中帶量采購，主要談判對象是長年掌控主要市場的跨國藥企，“胰島素市場幾乎被跨國公司壟斷了，這些跨國藥企緊緊抓住了我們的用藥習(xí)慣性和結(jié)構(gòu)，很可能抱團(tuán)不降價(jià)”。
米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2019年中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端銷售胰島素類產(chǎn)品近250億元。銷量排名前十的包括諾和諾德、賽諾菲、禮來等跨國藥企。
通化東寶在接受機(jī)構(gòu)調(diào)研時(shí)稱，“本身二代胰島素量就不是很大，因?yàn)樵谝痪�城市、二線城市主要還是三代胰島素，而且二代胰島素賣得又很便宜，總體來說經(jīng)過測算，這種集采對東寶的收入和利潤是增加的，但不會對業(yè)績產(chǎn)生更大的影響。”
關(guān)于胰島素類產(chǎn)品集采全國推廣之勢，通化東寶方面信心十足。“不管做不做集采，對胰島素生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)來說，最核心的東西就是做好自己的產(chǎn)品質(zhì)量和市場推廣。”通化東寶相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受機(jī)構(gòu)調(diào)研時(shí)說道。
當(dāng)記者就中選產(chǎn)品的供應(yīng)情況進(jìn)一步向通化東寶采訪時(shí)，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，“公司的生產(chǎn)、經(jīng)營、銷售都在穩(wěn)步推進(jìn)。”
然而，在帶量采購“靈魂砍價(jià)”預(yù)期下，資本市場反應(yīng)迅速。
7月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布生物制品（含胰島素）和中成藥集中采購座談會信息。此后的一個交易日，甘李藥業(yè)股價(jià)急轉(zhuǎn)直下，開盤后即遭跌停。同日，通化東寶股價(jià)下跌7.01%。
國信證券在最新研報(bào)中指出，“胰島素產(chǎn)品成熟度較高，競爭格局存在集采可能性。但不同胰島素產(chǎn)品間仍存在成分、劑型、給藥裝置差異，產(chǎn)品轉(zhuǎn)換與患者依從性上仍有潛在障礙，最終胰島素集采能否落地仍存在一定不確定性。假設(shè)胰島素集采落地，將加速胰島素市場的進(jìn)口替代，同時(shí)進(jìn)一步提升胰島素使用滲透率。”
慢特病患者受益
作為降低藥價(jià)并重構(gòu)供方激勵結(jié)構(gòu)關(guān)鍵命門，醫(yī)保支付正逐步向疾病預(yù)防端傾斜。
近年來，國內(nèi)糖尿病用藥的醫(yī)保支付政策頻頻出臺。
一方面，醫(yī)保目錄中，新型糖尿病治療藥物GLP-1受體激動劑、SLGT-2、DPP-4藥物等相繼進(jìn)入醫(yī)保。另一方面，2019年10月，四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診藥品保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，對高血壓、糖尿病參保患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。
政策頻頻出臺背后，作為降低藥價(jià)并重構(gòu)供方激勵結(jié)構(gòu)關(guān)鍵命門，醫(yī)保支付正逐步向疾病預(yù)防端傾斜。減少因慢性病、特殊病引致重特大疾病造成的巨額醫(yī)保基金支出，更成為醫(yī)保支付系統(tǒng)改革的關(guān)鍵。
2019年10月9日，國家醫(yī)保局副局長陳金甫在介紹完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制有關(guān)情況時(shí)提到，我國高血壓、糖尿病總治療人數(shù)達(dá)到1.43億人，涉及的醫(yī)保基金一年將近400億元。
“胰島素治療、高血壓用藥看起來費(fèi)用不高，但對困難人群、對老百姓來說，持續(xù)的用藥負(fù)擔(dān)確實(shí)影響到了生活，尤其是可能造成‘小病大治’，一方面產(chǎn)生小病拖成大病，高血壓、糖尿病的并發(fā)癥很多，產(chǎn)生的后果都很嚴(yán)重，比如說腎衰竭等情況，容易形成大病支出。如果保障措施不能前置，患者得了大病可能會加大很大的負(fù)擔(dān)，無論對患者、基金，還是對社會，應(yīng)該說都有很大的‘后遺癥’作用。”陳金甫在答記者問時(shí)說道。
事實(shí)上，我國糖尿病患者整體治療率偏低，大量糖尿病患者尚未接受有效的治療，胰島素治療普及率也長期處于低位。
據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，中國僅有2%的糖尿病患者使用胰島素類藥物控制血糖，而這一比例在美國約為30%。2019年中國糖尿病患者年人均醫(yī)療費(fèi)用約為936.2美元；而以美國為例，糖尿病患者人均年醫(yī)療支出高達(dá)9505.6美元。