隨著高值耗材全國集采的正式落地，作為首個納入國家集采的耗材品種，心臟支架的價格再次重演了藥品集采的下降幅度。不過，集采只是高值耗材改革的重要一步，面向高值耗材的治理將是全方位的，未來發展的趨勢可從2019年發布的《治理高值醫用耗材改革方案》中一窺端倪。

2019年7月31日，國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》（以下簡稱《方案》）。在總體要求上，強調“理順高值醫用耗材價格體系，完善高值醫用耗材全流程監督管理，凈化高值醫用耗材市場環境和醫療服務執業環境，支持具有自主知識產權的國產高值醫用耗材提升核心競爭力”，這意味著在價格、監管、市場和服務四方面進行全方位的治理。

《方案》對高值醫用耗材的監管提出了一個較為全面的治理方案，既參照了針對藥品治理的成功經驗，也考慮到了耗材自身的特殊性，通過醫保目錄準入和集采建立醫保支付價來對價格進行動態持續監管，并在生產和流通領域提升監管力度，實行兩票制。同時，針對醫院端的“以耗養醫”，除了提出零差率之外，《方案》強調了對醫療行為的嚴格監管，這將有助于解決只有零差率而無配套措施的挑戰。嚴格監管之外，通過加大財政投入和醫保激勵措施來推動醫療行為陽光化也是《方案》的一個重要出發點，這體現了耗材治理也延續了結構化調整的趨勢。

值得注意到是，《方案》特地強調了推動國產耗材提升競爭力，這也意味著在未來監管領域將向國產耗材進行傾斜，但這并不意味著國產耗材可以避免嚴格監管，而是延續了和藥品監管相同的思路，鼓勵國內企業創新。

首先，在完善價格機制上，《方案》提出了五點，核心是通過有效的監管鏈條來推動市場形成合理的價格機制。其中，編碼統一和建立高值醫用耗材價格監測和集中采購管理平臺是基礎性的工作，在這一基礎上“建立部門間高值醫用耗材價格信息共享和聯動機制，強化購銷價格信息監測”將有助于全國的價格聯動，為耗材價格談判建立基礎。

高值耗材的醫保目錄也將隨藥品一樣開始動態調整并“逐步實施高值醫用耗材醫保準入價格談判，實現以量換價”，這意味著產品目錄和價格都將動態調整，企業原先進入醫保就高枕無憂的時代徹底結束了。這里值得關注的是建立高值醫用耗材產品企業報告制度和建立高值醫用耗材醫保評估管理體系和標準體系，這意味著高值耗材管理將允許企業申報和監管評估相結合的手段，這對企業將形成雙向的壓力，進入醫保不僅僅是降價，還需要考慮多個維度，要有能力說服監管層面，未來市場可能會進一步透明化。

耗材也將實現零差率，這一方面是為了降低醫院的逐利機制，另一方面也是為了形成一個有效的醫保支付價。參照藥品領域的改革，醫保支付價的形成有賴于集采，《方案》提出，“按照帶量采購、量價掛鉤、促進市場競爭等原則探索高值醫用耗材分類集中采購。所有公立醫療機構采購高值醫用耗材須在采購平臺上公開交易、陽光采購。對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業生產的高值醫用耗材，按類別探索集中采購，鼓勵醫療機構聯合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯盟采購。”由于沒法進行一致性評價，耗材主要還是依靠分類集采，希望更多的開展跨省聯盟的做法。這也意味著在無論是全國性的集采還是區域聯合集采，跨省聯盟將是政策主要推動的手段，這一方面是因為跨省才能形成更大的體量，另一方面也為政策下一步的走向提供參考案例。

對于醫保支付標準，一方面是通過談判來建立，“已通過醫保準入談判的，按談判價格確定醫保支付標準”。另一方面，也希望通過集采的方式對“類別相同、功能相近的高值醫用耗材，探索制定統一的醫保支付標準”。隨著醫保支付標準的建立，未來利用集采的手段，通過以量換價來持續推動耗材價格下降。

但是，僅從價格來對耗材制約并不能從根本上解決問題。

在2013年到2017年之間，公立醫院收入結構變化包括三個方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫院衛生材料收入上升最為明顯，2017年已經達到了14%。第三，公立醫院服務收入和檢查收入分別上升了2個和1個百分點。

三級醫院和一二級醫院最大的差別在于衛生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級醫院和一級醫院分別只有7%和3%。且三級醫院在藥占比下降的市場環境下，衛生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫院進行了更多復雜的治療，一方面也提示大型醫院在藥品收入收到限制的情況下，會轉向其他更能創造高收入的方面，而衛生材料就是其中一個重要方面。

因此，《方案》的第三部分著重強調了規范醫療服務行為，嚴控高值醫用耗材不合理使用。在醫療服務行為的監管上，主要依靠行業管理、醫療機構自我管理和醫保從外部進行管理三個部分。通過對采購、使用、管理監測和大數據分析以及納入績效管理和約談等多種方式，從醫療行為這一根本上來控制源頭。

其中，管理的重點是臨床路徑，“完善重點科室、重點病種的臨床診療規范和指南，嚴格臨床路徑管理，提高臨床診療規范化水平。加強涉及高值醫用耗材的手術管理，規范臨床技術指導行為”。隨著DRG的試點，醫院的臨床路徑管理將獲得較大發展，這也將對監管形成較大的推動。

醫保的外部管理則融合進了智能審核，通過大數據來發現問題并對醫院和醫保醫生進行管理。值得注意到是，《方案》提出了完善醫療機構的信用評價體系，“建立定點醫療機構、醫務人員“黑名單”制度，完善醫保定點醫療機構信用評價體系”。這意味著醫保對醫療機構的信用評價體系將加速。

從價格和醫療行為上的管控是集中在耗材的使用領域，前端的質量把控和流通也是《方案》的重點之一，其中實行耗材流通的兩票制是較為引人注目的。“鼓勵各地結合實際通過“兩票制”等方式減少高值醫用耗材流通環節，推動購銷行為公開透明。”

伴隨著耗材兩票制在全國多地的實施，控制終端渠道的供應鏈的話語權將進一步得到增強，這將擠壓批發商和耗材廠商的利益，迫使他們直接進場參與到供應鏈業務中來，從而將整個鏈條最終掌握在自己手中。最終的產品鏈條將是直接從廠商到醫院或者只經過一家批發商，這樣的渠道特點決定了廠商或批發商將更緊密的與醫院形成利益共同體。

不過，高值耗材醫保支付價的實施將是未來監管的主要趨勢，供應鏈的利潤勢必越來越薄。如果再結合DRG的推出，醫院的藥品和耗材開支將會受到很大的影響。當監管工具有效實施后，醫院也將被迫進行發展模式轉型，這有利于從根本上改變目前粗放的以藥養醫和以耗養醫模式，從而提高醫院的精細化管理能力，從根本上改變醫院的經濟動力和運用模式。

最后，醫療體系的結構性調整最后的落腳點還是需要通過提高醫生的陽光性收入來徹底改變醫生的經濟動力。《方案》提出了通過加大財政補助、提高醫療服務價格、加大醫保激勵措施和提高醫生的薪酬等幾點來從總體上提高醫生的收入。這里核心是兩點，一方面，提高服務價格，“按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，以及騰空間、調結構、保銜接的路徑，合理調整醫療服務價格”。另一方面，通過DRG等改革來推動醫院主動控制耗材使用，“加快推進按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等支付方式改革，建立結余留用、合理超支分擔的激勵和風險分擔機制，促進醫療機構將高值醫用耗材使用內化為運行成本，主動控制高值醫用耗材使用”。

總體來看，《方案》對高值耗材治理較為全面，核心是希望通過三醫聯動來推動高值耗材的市場監管盡快規范化，其中醫保作為外部制約的主要手段尤為值得關注。