醫保機構重大重組 醫藥行業大變局再次開啟？
作者：佚名 來源:醫藥網 2018-3-15 
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國際、國內經驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這將奠定了醫改成功的體制保障；三是醫療服務與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動，只有醫保機構才能代表患者群體通過購買服務和產品的形式，與醫療服務提供者、藥品售賣廠家進行博弈，在成本與利潤間尋求一個動態的平衡空間，由此來讓有限的國家醫保基金為盡可能多的患者提供盡可能好的醫療救治。
但現實中我國的“三醫聯動”還有非常艱難的路要走，即使這次國務院組建了國家醫療保障局，還需要厘清如下關鍵問題：
● 醫保基金運營風險迅速加大，如何建立科學管控體系？
我國對公立醫院的改革方向是取消“以藥養醫”，實行醫療機構藥品銷售“零加成”，當過去醫院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫院只能指望從國家醫保支付中獲得更多的經濟補償。
如果此時國家財政不能及時為國民醫療保險池加大注入的話，如果醫療機構不能建立合理的經濟補償制度的話，如果醫保管理機構不能及時借助科學監管手段堵住跑冒滴漏的話，那國家醫保基金穿底就一定是必然趨勢。可惜上述三個“如果”目前還未見一絲光亮，反而團伙化、組織化和更多公立醫院參與的騙保行為有泛濫的趨勢，對醫保基金來講更是雪上加霜。
● 醫保與醫藥兩方如何做到平等交易、談判協商和保障供應？
醫保不僅要遴選合理的藥品報銷目錄，更為重要的是：主導制定合理的藥品醫保支付價和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價和使用數量，才能將支付總金額控制在醫保可承受的范圍內，才能基本確保患者的臨床用藥。
我們在2013年提交的內參中，首次全面闡述了用醫保支付價逐步替代原政府行政定價（成本加成法）的必要性與科學性，但至今仍“只聽樓梯響”，而且居然是衛生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點，談判的方法并非采用國際通行的藥物經濟學和循證醫學，僅是在過去招標最低價的基礎上再單一設定一個大幅降價的比例，沒有一點科學、平等談判的態度。
國際上實施醫保支付價一般采用對原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價的總原則，而談判主要依據第三方提交的藥物經濟學分析并參考醫保的支付能力。在確定國家醫保支付價時還需掌握兩個關鍵性數據，即真實的藥品出廠價和真實的醫院采購價。
原本我國可以借助于全球率先執行的藥品電子監管碼制度，讓制藥企業在藥品批發出廠時強制提交自主交易價格的備案，讓醫療機構強制提交采購進價的備案，這樣就可以利用大數據動態地掌握同一廠家、同一品規藥品的出廠價與醫院的供貨價格之差，為醫保部門的支付價談判提供強大的數據支撐。正因為國家各部委之間的老死不相往來與不協調，這一電子監管碼系統兩年前已被國家藥品監管部門毫無道理地單方廢止了，錯失了一個從國家層面動態掌握藥品的生產、流通、使用全過程的利器。
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